大新縣醫(yī)療保障局關(guān)于征集醫(yī)保基金管理
突出問題線索的公告
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醫(yī)?；鸢踩玛P(guān)民生福祉、事關(guān)社會(huì)公平正義。結(jié)合我縣實(shí)際，為深入推進(jìn)醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保、違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?，切實(shí)守護(hù)好全縣群眾的“看病錢”“救命錢”，現(xiàn)面向社會(huì)公開征集問題線索，暢通群眾監(jiān)督渠道，凝聚社會(huì)共治合力。
一、征集范圍
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
1.通過提供接送服務(wù)、免費(fèi)餐飲、免費(fèi)體檢，贈(zèng)送禮品、返還現(xiàn)金等形式，誘導(dǎo)參保人虛假住院騙取醫(yī)保基金。
2.以支付人頭費(fèi)、獎(jiǎng)勵(lì)提成等手段，拉攏參保人辦理虛假住院，違規(guī)套取醫(yī)?；?。
3.與養(yǎng)老、康復(fù)、護(hù)理機(jī)構(gòu)串通勾結(jié)，誘導(dǎo)無住院需求的特困供養(yǎng)老人、康復(fù)人員、失能人員虛假住院，騙取醫(yī)?；稹?/span>
4.收集參保人醫(yī)保憑證，通過空刷、套刷等方式違規(guī)套取醫(yī)?；?。
5.雇傭無相應(yīng)執(zhí)業(yè)資質(zhì)人員，冒用他人名義開展診療活動(dòng)，騙取醫(yī)保基金。
6.偽造、篡改CT、X線、核磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像資料及臨床檢驗(yàn)檢查報(bào)告，虛構(gòu)診療過程騙保。
7.編造麻醉記錄、手術(shù)記錄、理療記錄等醫(yī)療文書，虛構(gòu)診療服務(wù)項(xiàng)目，違規(guī)騙取醫(yī)保基金。
8.偽造醫(yī)囑、處方，篡改藥品、耗材進(jìn)銷存記錄，虛假開具藥品、耗材單據(jù)騙保。
9.將自費(fèi)整形美容類項(xiàng)目，串換為醫(yī)保目錄內(nèi)診療項(xiàng)目或藥品收費(fèi)，違規(guī)套取醫(yī)?；稹?/span>
10.存在重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、過度診療，以及串換醫(yī)療項(xiàng)目、藥品或耗材等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。
11.未嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名制就醫(yī)管理規(guī)定，導(dǎo)致醫(yī)?；鹪馐苤卮髶p失。
12.針對(duì)精神疾病類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，存在虛構(gòu)精神疾病診療服務(wù)、篡改精神疾病相關(guān)病歷資料、違規(guī)收取精神疾病診療項(xiàng)目費(fèi)用等騙保行為。
13.村衛(wèi)生室存在虛記診療服務(wù)、串換藥品耗材、違規(guī)結(jié)算等違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椤?/span>
14.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨椤?/span>
（二）定點(diǎn)零售藥店
1.私自印制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)空白處方，私刻醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章、醫(yī)師個(gè)人簽章，偽造藥品處方騙取醫(yī)?；?。
2.與醫(yī)藥企業(yè)相互勾結(jié)，虛構(gòu)藥品采購(gòu)、銷售記錄，偽造藥品處方騙保。
******醫(yī)院平臺(tái)，利用人工智能自動(dòng)生成虛假處方，違規(guī)套取醫(yī)保基金。
4.收集參保人醫(yī)保憑證，通過空刷、套刷等方式違規(guī)套取醫(yī)保基金。
5.將食品、保健品、日用品、化妝品等非醫(yī)保報(bào)銷物品，串換為醫(yī)保目錄內(nèi)藥品銷售，騙取醫(yī)?；稹?/span>
6.組織本單位員工空刷、套刷醫(yī)保憑證，違規(guī)套取醫(yī)保基金。
7.組織人員前往其他單位、企業(yè)，誘導(dǎo)員工虛假購(gòu)藥，套取醫(yī)?；?。
8.誘導(dǎo)、協(xié)助參保人購(gòu)藥后倒賣“回流藥”，從中牟利并騙取醫(yī)?；稹?/span>
9.通過非法渠道采購(gòu)“回流藥”，進(jìn)行二次銷售并違規(guī)結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用。
10.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名購(gòu)藥、超量購(gòu)藥，違規(guī)使用醫(yī)?；?。
11.未嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名制購(gòu)藥管理規(guī)定，給醫(yī)?；鸢踩珟碇卮箫L(fēng)險(xiǎn)隱患或造成嚴(yán)重后果。
12.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。
（三）職業(yè)騙保人
1.“黑中介”拉攏、誘導(dǎo)參保人虛假住院騙保；
2.藥販子、卡販子、職業(yè)開藥人倒賣“回流藥”騙保；
3.組織或參與空刷套刷醫(yī)?；?，或騙取生育保險(xiǎn)待遇等；
4.組織或參與偽造處方、發(fā)票單據(jù)，偽造、篡改基因檢測(cè)報(bào)告等病歷資料騙保；
5.協(xié)助非參保人騙取醫(yī)保待遇資格；
6.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椤?/span>
二、舉報(bào)須知
1.舉報(bào)內(nèi)容應(yīng)與違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金相關(guān)，舉報(bào)人需如實(shí)反映情況，對(duì)所舉報(bào)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)法律責(zé)任；
2.舉報(bào)人應(yīng)使用真實(shí)姓名和聯(lián)系方式，如實(shí)提供舉報(bào)事項(xiàng)詳細(xì)情況及已掌握的文字材料、圖片、錄音或視頻等證據(jù)，積極配合調(diào)查核實(shí)；
3.嚴(yán)禁惡意舉報(bào)、誣告陷害他人，此類行為將依法追究法律責(zé)任。
三、征集方式
群眾可通過大新縣醫(yī)療保障部門的電話、郵件、來信來訪等渠道如實(shí)舉報(bào)，舉報(bào)時(shí)請(qǐng)盡可能提供具體線索、相關(guān)證據(jù)材料，以便核查處置。
舉報(bào)電話：大新縣醫(yī)療保障局辦公室0771-******
??????????大新縣醫(yī)療保障局基金監(jiān)管股0771-******
舉報(bào)郵箱：大新縣醫(yī)療保障局辦公室******
??????????大新縣醫(yī)療保障局基金監(jiān)管股******
來信來訪地址：大新縣桃城鎮(zhèn)環(huán)城東路人社局大樓二樓（郵編：532300）；來訪時(shí)間：工作日8:00-12:00，15:00-18:00。
四、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)
真誠(chéng)歡迎廣大群眾和社會(huì)各界實(shí)事求是、理性有序參與監(jiān)督，如實(shí)反映問題。醫(yī)保部門將嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定，對(duì)舉報(bào)線索依法依規(guī)核查處置，并對(duì)舉報(bào)人身份、舉報(bào)線索予以嚴(yán)格保密，切實(shí)保障舉報(bào)人的合法權(quán)益。對(duì)舉報(bào)線索查證屬實(shí)的，按照《廣西違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì)則》，根據(jù)涉案金額給予舉報(bào)人一定比例的獎(jiǎng)勵(lì)資金，最高獎(jiǎng)勵(lì)20萬元。
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大新縣醫(yī)療保障局
2026年4月10日
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